Fecha:
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D.N.I: ________________________
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Isla:__________________________
Teléfono particular:______________ Movil:___________________
Correo electrónico:_______________________________________
DATOS PARA EL COBRO DE LA COUTA
Banco / Caja : ___________________________
Código Agencia Dígito Control Nº de cuenta
Autorizo que carguen en esta cuenta el recibo de la cuota anual que presente a mi nombre la Asociación Canaria de Enseñantes por la Paz y la Solidaridad.
Firma del titular:
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